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DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI
CERTIFICAZIONI
(Art. 46
D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000)
Il/la sottoscritto/a
____________________________________________________________________________________________
(cognome)
(nome)
nato a
_____________________________________________
(______________)
il
________________________
(luogo)
(prov.)
residente a
_____________________________ (_______)
in
Via_________________________________ n. _____
(luogo) (prov.)
(indirizzo)
consapevole delle
sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni
non veritiere, di formazione o uso di atti
falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R.
445 del 28 dicembre 2000
D I C H I A R A
o di
essere nato/a a
__________________________________________ (_____) il
_________________________
o di
essere residente a
__________________________________________________________________________
o di
essere cittadino italiano (oppure)
______________________________________________________________
o di
godere dei diritti civili e politici
o di
essere: celibe/nubile/di stato libero
o
di essere coniugato/a con
______________________________________________________________________
o
di essere vedovo/a di
______________________________________________________________________
o
di essere divorziato/a da
______________________________________________________________________
o che
la famiglia convivente si compone di:
(cognome e
nome)
(luogo e data di
nascita)
(rapporto di parentela) _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________
o di
essere tuttora vivente
o
che il/la figlio/a è nato/a in data
_________________________ a ______________________________
(______)
o
che il proprio________________
________________________________ nato
il____________
(rapporto di
parentela)
(cognome nome)
a_________________________________________ e
residente a _________________________
è morto in data
________________ a
_______________________________________________
o di
essere iscritto nell’albo o elenco
______________________________________________
tenuto da pubblica amministrazione __________________________ di___________________
o di
appartenere all’ordine professionale
_____________________________________________
o
titolo di studio posseduto
__________________________________
rilasciato dalla scuola/università
____________________________ di
__________________________________
o
esami sostenuti _________________ presso la
scuola/università _________________________
di
____________________________________________________________________________
o
qualifica professionale posseduta, titolo di
specializzazione, di abilitazione, di
formazione, di
o
situazione reddituale o economica anche ai
fini della concessione dei benefici di
qualsiasi tipo
o
possesso e numero del codice fiscale
_____________________________________________________________
o
partita IVA e qualsiasi dato presente
nell’archivio dell’anagrafe tributaria
_________________________________
_________________________________________________________________________________________
o
stato di disoccupazione o qualità di pensionato e categoria di pensione _______________________________________________________
o
qualità di studente presso la
scuola/università __________________________________ di
__________________
o
qualità di legale rappresentante di persone
fisiche o giuridiche, di tutore, di curatore
e simili
_____________________
_________________________________________________________________________________________
o
iscrizione presso associazioni o formazioni
sociali di qualsiasi tipo
________________________________________
o
di essere nella seguente posizione agli
effetti e adempimenti degli obblighi
militari, ivi comprese quelle attestate nel
foglio matricolare dello stato di servizio
________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
o
di non aver riportato condanne penali e di
non essere destinatario di provvedimenti che
riguardano l’applicazione di misure di
prevenzione, di decisioni civili e di
provvedimenti amministrativi iscritti nel
casellario giudiziale ai sensi della vigente
normativa
o
di non essere a conoscenza di essere
sottoposto a procedimenti penali
o
qualità di vivenza a carico di
___________________________________________________________________
o
nei registri dello stato civile del comune
di_____________________________________ risulta che
____________
_________________________________________________________________________________________
o
di non trovarsi in stato di liquidazione o
di fallimento e di non aver presentato
domanda di concordato.
Barrare la/e voci che
riguardano la/e dichiarazione/i da produrre.
Dichiaro di essere
informato , ai sensi e per gli effetti di
cui all'art.10 della legge 675/96 che i dati
personali raccolti saranno trattati, anche
con strumenti informatici, esclusivamente
nell'ambito del procedimento per il quale la
presente dichiarazione viene resa
_________________________
(luogo,
data)
IL DICHIARANTE
______________________________
La presente
dichiarazione non necessita
dell’autenticazione della firma e
sostituisce a tutti gli effetti le normali
certificazioni richieste o destinate ad una
pubblica amministrazione nonché ai gestori
di pubblici servizi e ai privati che vi
consentono.
Ultimo aggiornamento: 16 febbraio 2002
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