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DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA
DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(Art.
47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
DA PRESENTARE
ALLA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE O AI GESTORI
DI PUBBLICI SERVIZI.
Il/la sottoscritto/a ____________________________________________________________________________________________(cognome) (nome) nato a _____________________________________ (______________) il ____________________ luogo) (prov.)
residente a
___________________________________ (____)
in
Via________________________________ n. ___
(luogo)
(prov.)
(indirizzo)
consapevole delle
sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni
non veritiere, di formazione o uso di atti
falsi , richiamate dall’art. 76 del D.P.R.
445 del 28 dicembre 2000
__________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________
Dichiaro di essere
informato , ai sensi e per gli effetti di
cui all'art.10 della legge 675/96 che i dati
personali raccolti saranno trattati, anche
con strumenti informatici, esclusivamente
nell'ambito del procedimento per il quale la
presente dichiarazione viene resa
……………………………………….
(luogo, data)
Il Dichiarante
Ai sensi dell’art. 38,
D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la
dichiarazione è sottoscritta
dall’interessato in presenza del dipendente
addetto ovvero sottoscritta o inviata
insieme alla fotocopia, non autenticata di
un documento di identità del dichiarante,
all’ufficio competente via fax, tramite un
incaricato, oppure a mezzo posta.
Ultimo aggiornamento: 16 febbraio 2002
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